Modulo · Guida Farmacologica

Farmaci Eco-Guidati

farmaci cardine del neonato critico con target ecografico, titolazione e monitoraggio. Clicca ogni card per i dettagli clinici.

iNO — Ossido Nitrico inalatorio PPHN Vasodilatatore polmonare selettivo: prima linea PPHN

Indicazioni eco-specifiche

PPHN con OI >20 (neonato >34 sett), V_TR elevata (>3 m/s = PAPs >36 mmHg), D-shape del VS in parasternale SAX, shunt ductale R→L o bidirezionale, AT polmonare <80 ms.

Dose

20 ppm iniziale; titolare a risposta. In alcuni centri fino a 40 ppm se non responder (max 80 ppm acuto).

Target ecografico

  • ↓ V_TR di almeno 0,5 m/s entro 30–60 min
  • ↑ AT polmonare >80 ms (ideale >100)
  • Risoluzione D-shape del VS
  • Inversione shunt ductale da R→L a bidirezionale o L→R
  • ↑ RVO (se ridotto basale)

Titolazione e weaning

Non responder a 30 min: considerare milrinone o sildenafil associato. Weaning dopo 24h di stabilità: ridurre 5 ppm ogni 4–8h fino a 5 ppm, poi sospensione. Rebound da brusca sospensione: evitare.

Side-effects / controindicazioni

  • Metemoglobinemia (dose-dipendente): monitorare MetHb <3%
  • NO2 >5 ppm ambientale (tossicità)
  • Disfunzione VS grave: peggiora post-carico VS per aumentato ritorno polmonare → associare inotropo (milrinone/dobutamina)
  • Cardiopatia dotto-dipendente sistemica (HLHS, IAA): controindicato
PGE1 — Alprostadil Dotto-dipendenti Mantenimento pervietà duttale in cardiopatie critiche

Indicazioni eco-specifiche

Cardiopatie dotto-dipendenti sistemiche (HLHS, IAA, coartazione critica) o polmonari (atresia PV, Fallot severo, TGA senza mixing). Diametro ductale <1 mm + SpO₂ scarsa → iniziare subito, conferma eco parallela.

Dose

0,01–0,05 mcg/kg/min (mantenimento, preferita). 0,1 mcg/kg/min (acuto se dotto quasi chiuso). Infusione EV continua.

Target ecografico

  • Diametro PDA ≥1,5 mm in 2D
  • Pattern shunt coerente con fisiologia: L→R (polmonare-dipendente) o R→L/bidirezionale (sistemica-dipendente)
  • SpO₂ pre/post-duttale target: ≥85% (dotto-dipendente polmonare), 75–85% post-duttale (sistemica)

Side-effects / monitoraggio

  • Apnea (30–50% neonati): preparare supporto ventilatorio
  • Ipotensione, febbre, edema, distensione addominale
  • NEC (raro): monitorare alimentazione
  • Eco 24–48h dopo inizio: confermare pervietà + pattern
Milrinone PPHN + disfunzione VS Inodilatatore (PDE3) — migliora funzione VD e riduce PVR

Indicazioni eco-specifiche

PPHN con disfunzione VS (FE ridotta, TAPSE bassa) — effetto lusitropico + vasodilatatore polmonare. Seconda linea dopo iNO o in associazione. Post-cardiochirurgia pediatrica (syndrome di bassa gittata).

Dose

0,25–0,75 mcg/kg/min infusione continua EV. Nessun bolo nel neonato (ipotensione sistemica); iniziare dalla dose più bassa e titolare ogni 30–60 min.

Target ecografico

  • ↑ FE (verso 55–70%) e ↑ FA (verso 30–40%)
  • ↑ TAPSE verso Z-score 0 per EG
  • ↓ V_TR per ↓ pressione polmonare
  • ↑ LVO e ↑ RVO (output cardiaco migliorato)
  • Normalizzazione shunt ductale

Side-effects / controindicazioni

  • Ipotensione sistemica (dose-dipendente): monitorare PAM ogni 5–10 min in titolazione
  • Trombocitopenia (rara)
  • Aritmie (raro)
  • Insufficienza renale: ridurre dose (escrezione renale 80%)
Sildenafil PPHN seconda linea Inibitore PDE5 — alternativa / associazione a iNO

Indicazioni eco-specifiche

PPHN non responder a iNO, weaning da iNO (prevenzione rebound), ipertensione polmonare cronica, impossibilità iNO (centri senza disponibilità).

Dose

PO: 0,5–1 mg/kg/dose x3/die; EV: 0,4 mg/kg/h (centri esperti, off-label; EMA 2011 warning su uso pediatrico EV — cautela nel neonato). Titolare ogni 24–48h.

Target ecografico

  • Stesso target di iNO: ↓V_TR, ↑AT polmonare, risoluzione D-shape
  • Controllo eco a 24h dall'inizio o cambio dose

Side-effects / controindicazioni

  • Ipotensione sistemica (meno marcata di milrinone)
  • Irritabilità, priapismo (raro nel neonato)
  • Retina immatura (rara): sconsigliato in ROP severa attiva
  • Controindicato con nitrati (sinergia ipotensiva)
Dobutamina Disfunzione VS Inotropo β1-selettivo — shock cardiogenico, disfunzione sistolica

Indicazioni eco-specifiche

Disfunzione sistolica VS primaria (cardiomiopatia, miocardite, asfissia severa), shock cardiogenico, bassa gittata post-cardiochirurgia. FE <40%, TAPSE <Z-2, LVO ridotto.

Dose

2–20 mcg/kg/min infusione continua EV. Iniziare 5 mcg/kg/min, titolare ogni 15–30 min in base a FC e output.

Target ecografico

  • ↑ FE e ↑ FA (miglioramento contrattilità)
  • ↑ LVO verso range per EG
  • ↑ TAPSE / FAC VD
  • Scomparsa MR funzionale (se presente)

Side-effects / controindicazioni

  • Tachicardia (FC >180): ridurre dose
  • Aritmie (raro)
  • Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: controindicato (peggiora ostruzione)
  • Tolleranza farmacodinamica con infusioni prolungate (>48–72h)
Noradrenalina Shock vasodilatativo Vasopressore α1 — shock settico, ipotensione refrattaria

Indicazioni eco-specifiche

Shock settico con perfusione compromessa (CRT prolungato, lattati elevati), ipotensione refrattaria a volume, shock distributivo. Indicata se LVO preservato ma PAM bassa.

Dose

0,05–0,5 mcg/kg/min infusione continua EV. Iniziare 0,05; titolare ogni 5–10 min. Centro preferito. Linfociti α1 maturano tardi nel pretermine — effetto variabile.

Target ecografico

  • ↑ PAM verso target per EG senza ↓ LVO
  • Mantenere pattern Ao discendente antegrado (no inversione)
  • Monitorare RVO e V_TR (rischio vasocostrizione polmonare)
  • IVC: collassabilità >30% = volemia ancora inadeguata (bolo volume)

Side-effects / monitoraggio

  • Vasocostrizione polmonare (peggiora PPHN): attenzione in PPHN concomitante
  • Ipoperfusione periferica / mesenterica ad alte dosi
  • Tachicardia lieve
  • Ischemia da stravaso: usare via centrale
Ibuprofene / Paracetamolo Chiusura PDA Inibitori COX — chiusura farmacologica PDA HS nel pretermine

Indicazioni eco-specifiche

PDA HS nel pretermine: diametro >1,5 mm + AS/Ao >1,4 + flusso diastolico inverso in Ao discendente. Pre-ciclo: confermare sempre diagnosi eco. Post-ciclo (24–48h): valutare risposta.

Dose

Ibuprofene: 10–5–5 mg/kg/24h EV x3 dosi (1 ciclo); ripetibile 1–2 volte.
Paracetamolo: 15 mg/kg/dose x4/die EV o PO per 3–7 giorni.

Target ecografico post-ciclo

  • Diametro PDA <1 mm (restrittivo) o chiusura completa
  • Normalizzazione AS/Ao (<1,3)
  • Scomparsa flusso diastolico inverso in Ao discendente
  • ↓ LVO se era sovrastimato

Side-effects / controindicazioni

  • Ibuprofene: oliguria, ↑creatinina, sanguinamento GI, iponatriemia
  • Paracetamolo: ↑transaminasi (raro), minor tossicità renale
  • Controindicazioni ibuprofene: AKI, sanguinamento attivo, trombocitopenia <50.000, NEC, iperbilirubinemia grave
  • Se ibuprofene controindicato o fallito: paracetamolo in alternativa
Adrenalina Shock refrattario / arresto Catecolamina α + β — rianimazione e shock avanzato

Indicazioni eco-specifiche

Shock refrattario a dopamina/noradrenalina + volume adeguato. Arresto cardiaco (bolo IV o ET). Anafilassi. Non di prima linea nel neonato per rischio aritmogeno e vasocostrizione polmonare.

Dose

Infusione: 0,1–1 mcg/kg/min EV continua.
Bolo rianimazione: 10–30 mcg/kg EV (1:10.000); ET 50–100 mcg/kg se no accesso.

Preparazione OmniNeo: 1,5 mg/kg in 25 mL SG10%. Mai in vaso arterioso.

Target ecografico

  • Ripresa attività cardiaca (arresto): contrattilità visibile, FC >100
  • ↑ PAM e ↑ LVO
  • Risoluzione pattern di arresto (stasi VS/VD)

Side-effects / controindicazioni

  • Tachicardia estrema, aritmie ventricolari
  • Vasocostrizione polmonare (peggiora PPHN) e sistemica
  • Ipoperfusione mesenterica, NEC rischio
  • Attenzione in HLHS / cardiopatie dotto-dipendenti: aumenta afterload VS/VD danneggiato
  • Non in vaso arterioso (rischio ischemico)
Fenoldopam — Corlopam® Ipertensione / AKI Agonista D1 selettivo — vasodilatazione renale/splancnica

Indicazioni eco-specifiche

Crisi ipertensiva neonatale refrattaria, prevenzione/trattamento AKI post-asfissia o post-cardiochirurgia, oliguria resistente a diuretici. Eco utile per escludere ipovolemia (IVC) e cardiopatia (coartazione) prima di iniziare.

Dose

0,05–0,3 mcg/kg/min infusione continua EV. Iniziare 0,05, titolare ogni 15–20 min. Max 1 mcg/kg/min casi refrattari.

Target ecografico

  • ↓ PAM verso target per EG (evitare <30 mmHg pretermine, <40 termine)
  • LVO preservato (non deve calare significativamente)
  • IVC non collassabile (>5 mm, collassabilità <30%): volemia adeguata
  • Doppler aa. renali: Resistance Index (RI) <0,75 nel termine
  • ↑ diuresi oraria (target ≥1 ml/kg/h) entro 2–6h

Side-effects / controindicazioni

  • Ipotensione brusca in paziente ipovolemico: correggere volemia PRIMA
  • Ipokaliemia (natriuresi aumentata): monitorare K+, supplementare
  • Tachicardia riflessa lieve-moderata
  • Aumento teorico IOP: rara rilevanza clinica nel neonato
  • Allergia solfiti (formulazione contiene metabisolfito): rara
  • Non associare a β-bloccanti (ipotensione marcata)

Riferimento completo

Scheda dettagliata: Prontuario → Fenoldopam (farmaci).

⚠️ Uso clinico responsabile: questa guida è un riferimento sintetico per il monitoraggio eco-guidato. La prescrizione, titolazione e gestione degli effetti avversi richiedono valutazione clinica integrata e contesto individuale. Per ogni farmaco consultare anche il prontuario completo OmniNeo (farmaci) con dosaggi dettagliati, diluizioni e incompatibilità.